Aanvraagformulier kwaliteitsovereenkomst counseling

voor zorgverleners.

"*" geeft vereiste velden aan

Voorletters*

Voor- en achternaam*

Adres*

Postcode en woonplaats*

Telefoon persoonlijk*

E-mailadres persoonlijk*

AGB-code*

De AGB-code is voorwaardelijk voor het aangaan van een kwaliteitsovereenkomst counseling. Het je nog geen AGB neem dan eerst telefonisch contact met ons op via 071 200 1220.

BIG-nummer

Werkzaam bij zorginstelling*

Rol binnen de zorginstelling waarvoor de aanvraag / aanmelding wordt gedaan*

Ingangsdatum*

Voeg hieronder de volgende documenten toe: 1) Kopie certificaat counseling of - indien u recent bent afgestudeerd als verloskundige - kopie diploma. 2) Kopie certificaat van het webinar 'Veranderingen NIPT' (verplicht in 2023)

Kopie certificaat erkende opleiding of basiscursus counseling*

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Kopie certificaat e-learning*

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Wanneer de e-learning PNS van voor 1 maart 2023 is, moet ook het certificaat webinar NIPT 2023 worden opgeladen.

Kopie certificaat Webinar NIPT 'Wat verandert er?"

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Wanneer de e-learning PNS van voor 1 maart 2023 is, moet ook het certificaat webinar NIPT 2023 worden opgeladen.